Formularios del participante

A continuación, encontrará vínculos hacia los diferentes formularios y otros documentos que podrían necesitar los participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete (plan de Medicare-Medicaid).
No dude en llamar a Servicios para participantes si necesita información o apoyo adicional:
 
1-866-783-1444
(TTY: 711)
los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
 
 
 
 
Si desea que un amigo, un pariente u otra persona sea su representante, puede completar este formulario de “Nombramiento de representante” y entregarnos una copia firmada del mismo, o bien, puede escribir y firmar una carta donde indique quién desea que lo represente, y entregarnos una copia de la misma. Nos puede entregar una copia del formulario o de la carta, o bien, enviarla por correo a VNSNY CHOICE FIDA Complete, 1250 Broadway, 11th floor, Nueva York, NY 10001 
 
Formulario de solicitud de determinación de medicamentos de venta bajo receta de FIDA (vínculo disponible próximamente)
 
Formulario de solicitud de redeterminación de medicamentos de venta bajo receta de FIDA (vínculo disponible próximamente)
 
Esta es una página relacionada con FIDA; algunos de los vínculos lo redireccionarán a información que no es de FIDA o a un sitio web diferente.
 
VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para proporcionar beneficios a los Participantes de ambos programas a través de la Demostración de doble ventaja totalmente integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).
 
Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como Braille o CD de audio. Llame al número gratuito 1-866-783-1444, TTY: 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

La inscripción en VNSNY CHOICE FIDA Complete depende de la renovación del contrato.

Última actualización 21.3.17

H8490 2017 FIDAweb AF 03072017