Formularios del afiliado

A continuación encontrará vínculos hacia los diferentes formularios y otros documentos que podrían necesitar los afiliados de VNSNY CHOICE.

Por supuesto, puede llamar a Servicios al afiliado si necesita información o apoyo adicional:

1-866-783-1444
(TTY: 711)
de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Formularios de Medicare Advantage

Formularios para Divulgación de Información Médica (español)

Formulario de Solicitud de Cobertura de Medicamentos con Receta Médica de Medicare (inglés)

Formularios de Reclamos y Apelaciones (español)

Formulario de Nombramiento de representante (CMS-1696) (español)

Última actualización 15.2.17

H5549_2017 website AF 12282016

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