Medicare Advantage 和 Medicare Total 申訴與上訴

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提出上訴

上訴是投訴的一種,是您希望我們重新考慮或變更一項關於您的健康照護服務的決定時所提出的。例如,您可在以下情況下提出上訴:

  • 我們拒絕給付或支付您認為我們應該給付的服務。
  • 我們或我們的提供者拒絕提供您認為應該給付的服務。
  • 我們或我們的提供者減少或縮減您目前取得的服務。
  • 您認為我們太快停止服務給付。

提交組織裁定

組織裁定是健康計劃或其指定提供者針對部分給付或不給付某個項目或服務而作出的決定。會員或會員代表,提供或預定提供服務給會員的提供者,可以通過向 VNSNY CHOICE 提交請求,來請求進行標準組織裁定。會員、會員代表或醫師可以請求加速裁定,不管該醫師是否屬於健康計劃。

提出 PART D 例外請求

如果某藥品未如您期望予以給付,您可以要求 VNSNY CHOICE 做出「例外」安排。例外是給付決定的類型之一,類似於其他類型的給付決定,如果我們駁回您的例外請求,您可以針對我們的決定提出上訴。

若您提出例外要求,您的醫師或其他開立處方者須說明您需要我們核准該例外的醫療原因。然後我們將會考量您的要求。以下三個範例說明您本人、您的醫師或其他開立處方者可提出的例外要求:

  • 要求我們給付不在本計劃「給付藥品清單(處方集)」中的 Part D 藥品。
  • 免除計劃針對給付藥品的給付限制。
  • 將藥品給付改列於較低的費用分攤層級。

如果您本人或您的醫師認為您應該使用未列入 VNSNY CHOICE 處方集的藥品,您可以使用 Medicare 處方藥給付裁定申請表提出例外上訴。

若要提出口頭的例外請求,請致電會員服務部,電話:1-866-783-1444。(TTY/TDD 使用者,請撥打 711)我們還提供口譯服務。

代表為您服務的時間為週一到週五早上 8 點到晚上 8 點.

如果您的給付判定遭到拒絕,您或您的處方醫師可聯絡 VNSNY CHOICE 申請標準重新判定。必須自給付判定通知之日起 60 個日曆日內提出要求。可在週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 致電 1-866-783-1444 提出口頭申請。我們還提供口譯服務(TTY: 711),或是寄送郵件至:

VNSNY CHOICE
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

VNSNY CHOICE 會審核您的重新判定並以書面方式通知結果(無論是有利或不利),依參與者健康情況盡快處理,不會遲於 VNSNY CHOICE 收到標準重新判定當日起的 7 個日曆日。 

提出申訴

申訴是一種投訴類型,若您不滿意 VNSNY CHOICE 或我們的提供者所提供的照護之品質,您可以提出申訴。例如,您可在以下情況下提出申訴:

  • 您受到照護相關人員粗魯對待。
  • 您無法以電話聯絡到特定人士或取得所需的資訊。
  • 您無法及時排定門診時間。
  • 您對醫生的診所有意見,不管是對醫生診所的條件或清潔度不滿,或是您在候診室等候太久。
  • 如果您有投訴,我們鼓勵您先致電會員服務部,電話:1-866-783-1444。TTY/TDD 使用者請撥打 711。我們會透過電話嘗試解決您的任何申訴。如果您要求對電話投訴(或「申訴」)給予書面回覆,我們將以書面回覆。如果我們無法透過電話解決您的投訴(或「申訴」),我們會以正式的投訴(或「申訴」)流程審查您提出的問題
  • 在特定情況下,您有權利要求「快速申訴」,這表示您的申訴將於 24 小時內處理。
  • 為了您方便,您還可以使用電腦上的申訴表。這表示您只需輸入表格上所示欄位的資訊,就可以在電腦上完成表單 (西班牙文)。然後您可以列印完成的表單,並透過郵件和傳真發送或親自遞送。郵寄到:VNSNY CHOICE Grievance & Appeals Department PO Box 445, Elmsford, NY 10523 或傳真到: (866)791-2213

如需更多資訊,請參閱「關於提出上訴或申訴的常見問題」。

關於提出上訴或申訴的常見問題

以下是關於提出上訴或申訴的常見問題。

對醫療照護提出「標準」與「快速」或「加急」上訴的差別是甚麼?

關於我們是否給付醫療照護的決定可以是在標準時間內(一般是 14 天內;參閱下方)作出的「標準決定」,或是在更快的時間內(一般是 72 小時內;參閱下方)作出的「快速決定」。快速決定有時候稱為 72 小時決定或是「加急組織裁定」。

只有在您本人或任何醫生認為等待標準決定會嚴重傷害您的健康或身體功能時,您才可以要求快速決定。(快速決定僅適用於醫療照護的請求。對於已經獲得的照護之付款請求,不能獲取快速決定。)

會員也可以對 VNSNY CHOICE Medicare 作出的任何給付判定提出上訴。VNSNY CHOICE 在作出給付判定時,即決定了是否提供或支付給付的醫療服務或處方藥,以及您應分攤的成本。如果會員希望 VNSNY CHOICE Medicare 重新考慮並變更關於醫療服務、處方藥福利或會員應負責支付的成本分攤額的決定,則會員有權利提出上訴。

如果會員的加急審查請求遭拒絕,該怎麼辦?

如果 VNSNY CHOICE 拒絕會員提出的加急組織裁定請求,則將根據標準期限處理請求,於 14 個曆日內作出裁定。計劃將於 3 個曆日內以口頭與書面形式通知會員,告知會員將以標準期限處理他們的加急請求,並且說明會員有提出加急申訴的權利,包括處理方式與期限,以及會員重新提出加急裁定請求的權利,另外如果會員取得任何醫生的支援,指出若採用標準期限進行裁定則可能嚴重危害會員的生命或健康,或影響會員重新恢復身體的最大功能,則會員的請求將得到加急處理。

如果會員要針對療養院式照護的出院提出申訴,要怎麼處理?

會員依法有權利要求審查從醫院、SNF、HHA 或 CORF 出院的日期。會員必須聯絡品質改善組織 (QIO) 進行審查。如果會員認為自己出院太快,則必須填寫出院通知與 Medicare 上訴權利 (英文)。關於上訴流程的更多資訊 (英文),請從 Medicare 下載關於您權利的這項重要資訊 (英文)

此通知將告訴您:

  • 讓您出院的原因
  • 我們將停止給付您住院服務的日期(停止支付我們應分攤的住院費用部分)
  • 如果您認為自己出院太快,該怎麼辦
  • 向誰尋求協助

如果會員未於截止日期(不晚於會員的 Medicare 給付結束日期之前一日的 中午)前要求 QIO 執行「快速上訴」,會員可以要求 VNSNY CHOICE Medicare 對出院執行「快速上訴」。

關於會員上訴與申訴權利的更多資訊,請參考 Medicare MaximumMedicare PreferredMedicare Classic 的會員手冊(保險理賠項目說明書),或 Medicare MaximumMedicare PreferredMedicare Classic、 的福利摘要,或與我們聯絡

如何提出申訴或上訴?

若要提出口頭申訴或請求上訴:

  • 請致電會員服務部,電話:1-866-783-1444(TTY 請撥 711)。我們還提供口譯服務。
  • 會員還可透過填寫此投訴表 (英文),將上訴請求傳真到: 1-866-791-2213
  • 會員還可透過填寫此投訴表 (英文),將上訴請求郵寄到:

VNSNY CHOICE
Medicare Grievance & Appeals 
P.O. Box 445 Elmsford, NY 10523

如果您對上訴結果不滿意,您有權利向 Medicare MaximumMedicare PreferredMedicare Classic 的會員手冊(保險理賠項目說明書),或 Medicare MaximumMedicare PreferredMedicare Classic 的福利摘要,或與我們聯絡,或者,如需關於如何提出上訴的更多資訊,請與我們聯絡。若要指定代表,請使用英文西班牙文的代表委任書 (CMS-1696)。

 如何提出外部申訴:您或您的授權代表也可以向 Medicare 和 Medicaid 服務中心 (CMS) 提出外部申訴:

電話:1-800-MEDICARE
(TTY 使用者請撥打:1-877-486-2048)
此專線 24 小時全天候提供服務

電子郵件連結:https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

提出上訴的期限:

您本人、您的提供者與您的代表可在 60 個曆日內提出關於拒絕或縮減或終止已授權之 Medicare 或 Medicaid 福利給付的上訴。

a. 加急服務上訴:在某些情況下,決定的通知將在 24 小時內發出。對於標準決定可能明顯增加您的健康風險的其他情況,我們將於收到所有必要資訊的 72 小時內作出決定並發通知。如果會員要求延期或我們需要更多資訊且延期對您有利,VNSNY CHOICE 最多可延期 14 個曆日。

b. 標準服務上訴:在收到書面或口頭上訴之後,將在 30 個日曆日內發出決定通知。如果會員或代表會員的提供者(書面或口頭)請求延期,或如果 VNSNY CHOICE 認定為了會員的利益需要更多資訊,VNSNY CHOICE Medicare 可將 30 個日曆日再延長最多 14 個日曆日。

c. 理賠上訴:在收到上訴之後,將在 60 個曆日內發出決定通知。付款上訴無法延期。

提交組織裁定的期限:

a. 加急組織裁定:依照會員的健康狀況所需,將盡快發出決定通知,但不得晚於收到請求后的 72 小時。如果會員要求延期或我們需要更多資訊且延期對您有利,VNSNY CHOICE 最多可延期 14 個曆日。

b. 標準組織裁定:依照會員的健康狀況所需,將盡快發出決定通知,但不得晚於收到請求后的 14 個曆日。如果會員要求延期,VNSNY CHOICE 最多可再延期 14 個曆日,或如果延期是為會員的最佳利益考慮,則 VNSNY CHOICE 可自行延期。

c. 理賠組織裁定:對於非簽約提供者的理賠,將於 30 個曆日內發出決定通知,對於所有其他理賠則是在 60 個曆日之內發出決定通知。

提出申訴的期限:

所有申訴必須在事件發生后 60 個曆日內或有任何不滿意之時提出。

a. 加急:在某些情況下,決定的通知將在 24 小時內發出。對於標準決定可能明顯增加您的健康風險的其他情況,我們將於收到所有必要資訊的 48 小時內作出決定並發通知,並且不得晚於三個曆日。

b. 標準:在收到書面或口頭申訴之後,將在 30 個曆日內發出決定通知。如果會員或代表會員的提供者(書面或口頭)請求延期,或如果 VNSNY CHOICE 認定為了會員的利益需要更多資訊,VNSNY CHOICE Medicare 可將 30 個曆日再延長最多 14 個曆日。

會員如何獲得向計劃提交的申訴、上訴與例外請求的累計數量?

若要取得向計劃提出之申訴、上訴與例外請求的累計數量,請致電與我們聯絡,電話:1-866-783-1444,週一到週五早上 8 點到晚上 8 點為您服務(TTY/TDD 使用者:711)。 我們還提供口譯服務。或以郵寄方式聯絡我們:

VNSNY CHOICE
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

關於上訴與申訴的更多資訊,請參閱以上章節。

會員在從 VNSNY CHOICE Medicare 退保時的權利與責任是甚麼?

從 VNSNY CHOICE Medicare「退保」意味著結束您在 VNSNY CHOICE Medicare 的會員資格。退保可出自於自願(您自己選擇)或非自願(並非您自己選擇)。

  • 您可能因自己想要退出而決定退出 VNSNY CHOICE Medicare。您可以隨時因任何原因退出。
  • 在少數情況下,我們可能要求您退出。
  • 例如,如果您永久性搬離我們的服務區域,或者 VNSNY CHOICE Medicare 退出 Medicare 方案,則您必須退出 VNSNY CHOICE Medicare。我們不能因為您的健康狀況而要求您退出計劃。

若要退保,您可以:

將您的書面退保請求郵寄到:

  • VNSNY CHOICE Medicare
    PO Box 4497
    Scranton, PA 18505
  • 致電會員服務部,電話:1-866-783-1444(TTY/TDD 使用者:711)。我們還提供口譯服務。
  • 致電 1-800-MEDICARE(TTY 使用者請撥打: 1-877-486-2048)

關於計劃保費的更多資訊,請參考 Medicare MaximumMedicare PreferredMedicare Classic 的會員手冊(保險理賠項目說明書),或 Medicare MaximumMedicare PreferredMedicare Classic 的福利摘要,或與我們聯絡

我在這個計劃中可獲得哪些保障?

所有 Medicare Advantage 計劃都同意保持加入方案一年的時間。每年這些計劃都會決定是否隔年再繼續。即使某個 Medicare Advantage 計劃離開方案,您也不會失去 Medicare 給付福利。如果您的計劃決定不要繼續,則該計劃必須在給付福利終止前至少 90 天寄送一封信函給您。信函內容將說明在您居住區域內 Medicare 給付福利的選擇。

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