VNSNY CHOICE FIDA Complete 申訴與上訴

VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid 計劃) 嚴肅對待您的照護。我們致力於提供高品質的服務與給付,確保我們的提供者與我們的工作人員以禮貌與尊重對待您。  

作為 VNSNY CHOICE FIDA Complete 的參與者,您有權利保護自己的隱私、及時取得給付的服務,以及參與自己健康照護的決定。《參與者手冊》(也稱為「保險理賠項目說明書」) 對此有詳細的說明。請參閱《參與者手冊》/《保險理賠項目說明書》

您有權利提出投訴 (或「申訴」) 與上訴。您也可以指定他人擔任代表,代表您提出上訴。您可以透過口頭或書面方式向我們提出請求。

委任代表
何謂申訴?
如何提出申訴?
如何提出外部申訴?
提出申訴的期限
何謂上訴?
上訴的類型:標準與加急
上訴階段
提出上訴的期限
如何提出上訴?
如何提出 Part D 與非 Medicare Part D 處方藥上訴?
提出 Part D 與非 Medicare Part D 處方藥上訴的期限
參與者如何取得向計劃提出的申訴、上訴與例外處理的總數?
Medicare 投訴表

委任代表

若要委任代表,請使用代表委任書 (CMS-1696),有英文西班牙文版本。

您還必須填寫健康資訊授權書,以便 VNSNY CHOICE FIDA Complete 分享關於您及您病歷的機密資訊。

紐約州已建立名為獨立消費者倡議網路 (Independent Consumer Advocacy NetworkICAN) 的參與者申訴方案 (Participant Ombudsman Program),針對 VNSNY CHOICE FIDA Complete 提供的任何服務,為參與者提供免費且保密的協助。您可以撥打免付費電話 1-844-614-8800 或是線上造訪 www.icannys.org 來聯絡 ICAN

何謂申訴?

申訴是一種投訴類型,若您不滿意 VNSNY CHOICE FIDA Complete 或我們的提供者所提供的照護之品質,您可以提出申訴。例如,您可在以下情況下提出申訴:

  • 您受到照護相關人員粗魯對待。
  • 您無法以電話聯絡到特定人士或取得所需的資訊。
  • 您無法及時排定門診時間。
  • 您對醫生的診所有意見,不管是對醫生診所的條件或清潔度不滿,或是您在候診室等候太久。

如何提出申訴?

您可以透過幾種方式提出申訴:透過電話口頭提出,或是透過傳真或郵件提出。

您或授權代表可以透過電話或寫信給
VNSNY CHOICE FIDA Complete 或我們的提供者,向
VNSNY CHOICE FIDA Complete 或我們的提供者提出申訴。

透過免付費專線:1-866-783-1444,服務時間為每週 7 天,早上 8:00 至晚上 8:00 (TTY:請撥打 711)。可提供免費的口譯人員服務。

透過傳真: 1-866-791-2213

透過郵件:
VNSNY CHOICE FIDA Complete
Grievance & Appeals Department
P.O. Box 445 
Elmsford, NY 10523

如何提出外部申訴?

電話:1-800-Medicare
電子郵件連結:https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

提出申訴的期限

所有申訴必須在事件發生後 60 個曆日內或有任何不滿意之時提出。加急申訴必須在給付決定做出之日起 60 個曆日內提出,且必須包含所需的醫師證明。

 VNSNY CHOICE FIDA Complete 會在收到申訴請求的 15 個工作日內,寄送書面的申訴確認函給您和/或代表。若在寄送書面確認函前已做出決定,則 VNSNY CHOICE FIDA Complete 將不再寄送書面確認函。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 將視您的狀況所需,盡速回覆您的申訴,且不遲於:

a) 加急:書面審查 - 在特定情況下將於 24 小時內做出決定並發通知。對於標準決定可能大幅提高您之健康風險的所有其他情況,我們將於收到所有必要資訊的 48 小時內做出決定並發通知,並且不得晚於收到申訴的 3 個曆日。

需要在二十四 (24) 小時內回覆的特定情況定義為:

  • 投訴涉及 VNSNY CHOICE FIDA Complete 做出的引致組織判定相關之延長的決定。
  • 投訴涉及 VNSNY CHOICE FIDA Complete 拒絕核准參與者對加急組織判定的請求。

b) 標準:VNSNY CHOICE FIDA Complete 將在收到書面或口頭申訴之後的 30 個曆日內發出決定通知。

c) 如果您或代表您的提供者 (書面或口頭) 請求延期,或 VNSNY CHOICE FIDA Complete 判定需要收集更多資訊,並記錄延期對參與者權益的影響,則 VNSNY CHOICE FIDA Complete 可將 30 個曆日期限再延長最多 14 個曆日。在 VNSNY CHOICE FIDA Complete 延長期限的情況下,VNSNY CHOICE FIDA Complete 會立即以書面形式將延期的原因通知您和/或您的代表。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 將透過電話將加急申訴的決定通知您和/或您的代表,並在做出決定起的 3 個工作日內寄送書面通知。

何謂上訴?

上訴是投訴的一種,是您希望我們重新考慮或變更一項關於您的健康照護服務的決定時所提出的。例如,您可在以下情況下提出上訴:

  • 我們拒絕給付或支付您認為我們應該給付的服務。
  • 我們或我們的其中一個提供者拒絕提供您認為應該給付的服務。
  • 我們或我們的提供者減少或縮減您目前取得的服務。
  • 您認為我們太快停止服務給付。
  • 如果您要我們重新考慮或變更我們針對給付的服務或福利所做的決定,您可以提出上訴。

上訴的類型:標準與加急

 標準上訴與加急上訴之間有何區別?

 標準上訴:標準上訴是我們在服務上訴的 30 個曆日或理賠上訴的 30 個曆日期限內,對於是否給付您的醫療照護做出決定。

加急上訴:在標準決定可能大幅提高參與者健康風險的情況下,應該准予加急上訴。

只有在您本人或任何醫生認為等待標準決定會嚴重傷害您的健康或身體機能時,您才可以請求加急決定。(加急決定僅適用於醫療照護的請求。對於已經接受之照護的付款請求,不能請求加急上訴。)

上訴階段

上訴有四 (4) 個階段:

  1. 向 VNSNY CHOICE FIDA Complete 提出初始上訴。
  2. 向臨時救濟及殘障補助辦事處 (Office of Temporary and Disability Assistance,OTDA) 的 FIDA 行政聽證會單位 (FIDA Administrative Hearing Unit) 提出上訴。
  3. 向 Medicare 上訴委員會提出上訴。
  4. 向聯邦地區法院提出上訴。

提出上訴的期限

  • 您本人、您的提供者與您的代表可在 60 個曆日內提出關於拒絕或縮減或終止已授權之 Medicare 或 Medicaid 福利給付的上訴。如果要求在等待上訴決定的期間繼續享受福利,且上訴涉及先前已授權之服務的終止或修改,則必須在通知之郵戳日期的 10 個曆日內,或相關行動之預定生效日期前 (以其中較晚者為準) 提出上訴。
  • VNSNY CHOICE FIDA Complete 會在收到上訴的 15 個曆日內,寄送書面的確認函給您。若在寄送書面確認函前已做出決定,則 VNSNY CHOICE FIDA Complete 將不再寄送書面確認函。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 將依您的病情所需,盡快做出上訴決定並通知您 (與您的提供者),但不得遲於以下期限。

  • 標準:在服務上訴的 30 個曆日,以及在理賠上訴的 30 個曆日內回覆。
  • 加急:在 72 小時內回覆。
  • 延期:您或代表您的提供者可以透過書面或口頭方式請求延期。延期原因需明確記錄,當 VNSNY CHOICE FIDA Complete 請求延期時,會以書面形式將延期原因通知您,並且告知參與者在不同意延期決定時,有權利提出加訴申訴。
  • VNSNY CHOICE FIDA Complete 會盡合理之努力提供關於加急上訴的及時口頭通知,並記錄相關情況。VNSNY CHOICE FIDA Complete 會在將其標準和加急上訴決定以口頭方式通知參與者的 2 個曆日內,寄送書面通知。
  • 如果是在上訴所針對的決定之通知的郵戳日期起 10 個曆日內或相關行動之預定生效日期前 (以其中較晚者為準) 向 VNSNY CHOICE FIDA Complete 提出原始上訴,則 VNSNY CHOICE Complete 將在 FIDA 計劃內部上訴、綜合行政聽證會、Medicare 上訴委員會待決期間,針對所有預先核准的 Medicare 和 Medicaid 福利,提供持續的福利。

如何提出上訴?

您可以透過幾種方式提出上訴:透過電話口頭提出,或是透過傳真或郵件提出。

透過免付費專線:1-866-783-1444,服務時間為每週 7 天,早上 8:00 至晚上 8:00 (TTY:請撥打 711)。可提供免費的口譯人員服務。

透過傳真: 1-866-791-2213

透過郵件: 
VNSNY CHOICE FIDA Complete
Grievance & Appeals Department 
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

如何提出 Part D 與非 Medicare Part D 處方藥上訴?

您可以透過幾種方式提出上訴:透過電話口頭上訴,或是透過郵件。

您本人或您的授權代表或是處方醫師都可以向我們的藥局廠商 MedImpact 提出關於藥物給付 (Part D) 的上訴:

免付費電話:1-888-672-7203,此專線每週 7 天 24 小時提供服務。對於 TTY,請撥打 711。

透過郵件: 

MedImpact Healthcare Systems
Appeals Coordinator
10680 Treena Street, Stop 5
San Diego, CA 92131

提出 Part D 與非 Medicare Part D 處方藥上訴的期限

提出 Part D 與非 Part D 藥物上訴的期限如下:

VNSNY CHOICE FIDA Complete 參與者所享有的給付福利包含數種處方藥。其中多數藥物屬於「Part D 藥物」。有少數藥物不在 Medicare Part D 給付範圍內,但 Medicaid 可能會給付。

  • 您本人、您的提供者與您的代表可在 60 個曆日內提出關於拒絕、縮減或終止已授權之 Medicare 或 Medicaid 藥物給付的上訴。
  • VNSNY CHOICE FIDA Complete 會在收到上訴的 15 個曆日內,寄送書面的確認函給您。若在寄送書面確認函前已做出決定,則 VNSNY CHOICE FIDA Complete 將不再寄送書面確認函。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 將依您的病情所需,盡快做出上訴決定並通知您本人或您的代表 (與您的提供者),但不得遲於以下期限:

  • 所有加急的藥物福利上訴為 72 小時內。
  • 非 Medicare Part D 處方藥上訴:對於標準上訴,從收到 Medicaid 處方藥上訴之日起 7 個曆日內,以及從收到其他類型上訴之日起不超過 30 個曆日。

但是,若您要求更多時間,或我們需要收集更多資訊,則可能額外需要多 14 個曆日的處理時間。如果我們決定需要額外時間做出裁決,會以郵寄信函向您說明需要更多時間的原因。

Medicare Part D 上訴:對於依參與者健康情況快速處理的標準上訴,不得遲於收到上訴當日起的 7 個曆日。

參與者如何取得向計劃提出的申訴、上訴與例外處理的總數?

若要取得向計劃提出之申訴、上訴與例外處理的累計數量,請致電與我們聯絡,電話:1-866-783-1444,週一至週五早上 8:00 至晚上 8:00 為您服務 (TTY/TDD 使用者:711),或寄信給我們:

VNSNY CHOICE
Attn:Grievance & Appeals Department
PO Box 445
Elmsford, NY 10523

Medicare 投訴表

按一下這裡,以使用電子投訴表直接向 Medicare 提交您對於 Medicare 健康計劃的意見。

這是 FIDA 相關網頁;某些連結會使您轉到非 FIDA 資訊或其他網站。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 是一項與 Medicare 和負責 Medicaid 的紐約州衛生署 (New York State Department of Health) 簽約的管理式照護計劃,其透過完全整合式雙優惠 (Fully Integrated Duals AdvantageFIDA) 示範方案,為參與者提供雙重計劃福利。

您可以免費取得此資訊的其他格式 (例如點字或語音光碟)。免付費電話:1-866-783-1444 (TTY:711),每週 7 天,早上 8:00 至晚上 8:00 提供服務。

最後更新 2014 12 18 日

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