參與者表單

以下是 VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid 計劃) 參與者有時可能需要的各種表格或其他文件的連結。

當然,若您需要其他資訊或支援,也可以致電參與者服務部 (Participant Services):

1-866-783-1444
(TTY: 711)
每週 7 天,早上 8 點至晚上 8 點

公開健康資訊表 (英文)

個人藥物清單

處方郵購單/手冊 (英文)

代表委任書 (英文)
 如果您想讓朋友、親戚或其他人擔任您的代表,您可以填寫此「代表委任書」並簽名後寄給我們,或透過書信指定您的代表人選並且簽名後寄給我們。您可以給予我們表單或信函影本,或郵寄到 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 1250 Broadway, 11th floor, New York, NY 10001 

處方藥過渡照護

FIDA 處方藥判定申請表 (即將提供連結)

這是 FIDA 相關網頁;某些連結會使您轉到非 FIDA 資訊或其他網站

VNSNY CHOICE FIDA Complete 是一項與 Medicare 和負責 Medicaid 的紐約州衛生部 (New York State Department of Health) 簽約的管理式照護計劃,其透過完全整合式雙優惠 (Fully Integrated Duals AdvantageFIDA) 示範計劃,為參與者提供雙重計劃福利。

您可以免費取得此資訊的其他格式 (例如點字或語音光碟)。請撥打免付費電話 1-866-783-1444 (TTY711),每週 7 天,早上 8:00 至晚上 8:00 提供服務。

投保 VNSNY CHOICE FIDA Complete 取決於續約。

最後更新 2017  3  21

H8490 2017 FIDAweb AF 03072017

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