Reclamos y Apelaciones de Medicare Advantage y Total

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PRESENTAR UNA APELACIÓN 
 
Una apelación es el tipo de queja que usted presenta cuando quiere que reconsideremos o cambiemos una decisión sobre su servicio de atención médica. Por ejemplo, podría presentar una apelación si:
 
  • Nos negamos a cubrir o pagar por un servicio que usted considera que debemos cubrir.
  • Nosotros o uno de nuestros proveedores nos negamos a proporcionarle un servicio que usted considera que debería estar cubierto.
  • Nosotros o uno de nuestros proveedores del plan reduce o recorta un servicio que ha estado recibiendo.
  • Usted considera que estamos suspendiendo su cobertura demasiado pronto.
 
PRESENTAR UNA DETERMINACIÓN DE ORGANIZACIÓN 
Una determinación de organización es cualquier determinación que toma el plan médico o sus proveedores delegados para pagar parcialmente o no pagar por un artículo o servicio. Un afiliado, el representante de un afiliado, o cualquier proveedor que preste o tenga la intención de prestar servicios a un afiliado, puede solicitar una determinación de organización estándar al presentar una solicitud ante VNSNY CHOICE. Las solicitudes expeditas puede solicitarlas un afiliado, el representante de un afiliado, o cualquier médico, sin importar si el médico está afiliado al plan médico.
 
PRESENTAR UNA EXCEPCIÓN DE LA PARTE D
Si un medicamento no está cubierto en la forma en que le gustaría que esté cubierto, puede solicitar a VNSNY CHOICE que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.
 
Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que emita una receta médica deberán explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces, consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico y otra persona que emite recetas médicas pueden pedirnos que hagamos:
 
  • Cubrir para usted un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario).
  • Eliminar una restricción en la cobertura del plan para un medicamento cubierto.
  • Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.
 
Si usted o su médico considera que usted debe tomar un medicamento con receta médica que no está en el formulario de VNSNY CHOICE, puede presentar una apelación llamada una excepción al usar el Formulario de solicitud de determinación de cobertura de un medicamento con receta médica de Medicare.
 
Para presentar un solicitud de excepción verbal, llame a Servicios al afiliado al 1-866-783-1444. (Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711). También hay servicios de interpretación disponibles.
 
Los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Si la determinación de su cobertura fue denegada, usted o el médico que emite sus recetas médicas puede solicitar una redeterminación estándar al comunicarse con VNSNY CHOICE. La solicitud se debe de presentar en un plazo de 60 días calendario después de la fecha de aviso de la determinación de cobertura. La solicitud se puede presentar de manera verbal al llamarnos al 1-866-783-1444, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. También hay servicios de intérpretes disponibles (TTY: 711), o por correo postal:

VNSNY CHOICE
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

VNSNY CHOICE revisará su redeterminación y le avisará por escrito, ya sea favorable o no, tan prontamente como su estado médico lo requiera, pero en un plazo no mayor de 7 días calendario a partir de la fecha en que VNSNY CHOICE reciba su solicitud para una redeterminación estándar. 

PRESENTAR UNA QUEJA
Una queja es un tipo de reclamo que usted hace si no está satisfecho con la atención que recibió de VNSNY CHOICE o de uno de nuestros proveedores. Por ejemplo, podría presentar una queja si:
 
  • Le trató bruscamente una persona relacionada con su atención.
  • Usted no puede comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita.
  • Tiene problemas para programar citas de manera oportuna.
  • Usted tiene un problema con el consultorio de su médico, ya sea que se trate de su condición o la limpieza del consultorio del médico, o que le hacen esperar demasiado en la sala de espera.
  • Si tiene una queja, le exhortamos a que primero llame a Servicios al afiliado al 1-866-783-1444. (Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711.) Trataremos de resolver por teléfono cualquier queja que pueda tener. Si solicita una respuesta por escrito a su queja telefónica (o "reclamo"), le enviaremos una respuesta por escrito. Si no podemos resolver su queja (o "reclamo") por teléfono, tenemos un proceso de quejas (o "reclamos") formales para revisar sus inquietudes.
  • En ciertos casos, tiene derecho a solicitar un "reclamo rápido", lo que significa que se abordará su reclamo en un plazo de 24 horas.
  • Para su conveniencia, también puede usar este formulario de queja (en español) en su computadora. Esto significa que puede llenarlo directamente en la computadora con solo escribir la información en los campos del formulario. Luego, puede imprimir su formulario completo y enviarlo por correo o por fax, o bien, entregarlo en persona. Envíelo a: VNSNY CHOICE Grievance & Appeals Department PO Box 445, Elmsford, NY 10523 o por fax al: (866)791-2213
 
Para obtener más información, consulte la Preguntas comunes acerca de Cómo presentar una apelación o queja.
 
Preguntas comunes acerca de Cómo presentar una apelación o queja 
 
A continuación hay preguntas frecuentes acerca de Cómo presentar una apelación o queja.
 

¿Cuál es la diferencia entre una apelación "estándar" y "rápida" o "expedita" para atención médica? 

 
Una decisión sobre si cubriremos atención médica puede ser una "decisión estándar" que se toma en el marco de tiempo estándar (por lo general, en un plazo de 14 días; vea a continuación), o puede ser una "decisión rápida" que se toma más rápido (por lo general, en un plazo de 72 horas; vea a continuación). Una decisión rápida se llama a veces una decisión de 72 horas o una "determinación de organización expedita".
 
Puede solicitar una decisión rápida solo si usted o algún médico considera que esperar una decisión estándar podría dañar gravemente su salud o habilidad de funcionar. (Las decisiones rápidas aplican solo a solicitudes de atención médica. No puede obtener una decisión rápida para solicitudes de pago por atención que usted ya haya recibido).
 
Los afiliados también pueden solicitar una apelación para cualquier determinación de cobertura hecha por VNSNY CHOICE Medicare. Cuando VNSNY CHOICE Medicare toma una determinación de cobertura, estamos decidiendo si se proporciona o se paga un servicio médico o medicamentos con receta médica cubiertos y cuánto será su costo compartido. Los afiliados tienen derecho a presentar una apelación si desean que VNSNY CHOICE Medicare reconsidere y cambie una decisión tomada en cuanto a servicios médicos, beneficios de medicamentos con recetas médicas, o el costo compartido que el afiliado tiene la responsabilidad de pagar.
 
 
Si VNSNY CHOICE deniega la solicitud del afiliado para presentar una determinación de organización expedita, procesará la solicitud en el marco de tiempo estándar y tomará una determinación en un plazo de 14 días calendario. El plan avisará al afiliado verbalmente y por escrito en un plazo de tres días calendario que la solicitud expedita se manejará en el marco de tiempo estándar, el derecho de afiliado a presentar un reclamo expedito; incluyendo el proceso y el marco de tiempo, el derecho de presentar nuevamente una solicitud para una determinación expedita y que si el afiliado obtiene cualquier apoyo físico que indique que aplicar el marco de tiempo estándar para tomar la determinación podría arriesgar gravemente la vida o salud del afiliado o la capacidad de recuperar la función máxima; la solicitud será expedita.
 
 
Un afiliado tiene derecho, por ley, a solicitar una revisión de la fecha de alta de un hospital, SNF, HHA o CORF. Los afiliados deben comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad (QIO) para la revisión. Si un afiliado considera que se le dio de alta muy pronto, debe llenar un Aviso de alta y el derecho de Apelación de Medicare (en español). Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, descargue este mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos (en español).
 
Este aviso le indicará:
 
  • Por qué le están dando el alta
  • La fecha en que dejaremos de cubrir su estancia en el hospital (dejaremos de pagar nuestro costo compartido del hospital)
  • Lo que puede hacer si considera que le están dando el alta muy pronto
  • A quién contactar para obtener ayuda
 
Si un afiliado no solicita a la QIO una "apelación rápida" a más tardar en la fecha límite (antes de medio día del día anterior a la fecha en que termina la cobertura Medicare del afiliado), el afiliado puede solicitar a VNSNY CHOICE Medicare una "apelación rápida" del alta.
 
Para obtener más información sobre los derechos de apelación y reclamos del afiliado, consulte el Manual del afiliado (Evidencia de Cobertura) de Medicare Maximum, Medicare Preferred, Medicare Classic, o VNSNY CHOICE Total, o el Resumen de beneficios de Medicare Maximum, Medicare Preferred, Medicare Classic, o VNSNY CHOICE Total o comuníquese con nosotros. 
 
 
Para presentar un reclamo verbal o solicitar una apelación:
  • Llame a Servicios al afiliado al 1-866-783-1444 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). También hay servicios de intérpretes disponibles.
  • Al completar este formulario de queja (en español), los afiliados también pueden enviar sus apelación por fax al: 1-866-791-2213
  • Al completar este formulario de queja (en español), los afiliados también pueden enviar sus apelación por correo a:
 
VNSNY CHOICE
Medicare Grievance & Appeals 
P.O. Box 445 Elmsford, NY 10523
 
Para obtener más información sobre los derechos de apelación y reclamos del afiliado, consulte el Manual del afiliado (Evidencia de Cobertura) de Medicare Maximum, Medicare Preferred, Medicare Classic, o VNSNY CHOICE Total, o el Resumen de beneficios de Medicare Maximum, Medicare Preferred, Medicare Classic, o VNSNY CHOICE Totalo para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, comuníquese con nosotros. Para nombrar un representante para que actúe en su nombre, use el formulario de Nombramiento de representante (CMS-1696) en español.
 
Cómo presento un reclamo externo: Usted o su representante autorizado puede presentar un reclamo externo ante Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) al:
Teléfono: 1-800-MEDICARE
(los usuarios TTY deben llamar al: 1-877-486-2048)
las 24 horas del día, los 7 días de la semana
 
 
MARCOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR APELACIONES:
Usted, su proveedor, o su representante tiene 60 días calendario para presentar una apelación relacionada con una denegación o reducción o cancelación de cobertura de beneficios de Medicare o Medicaid.
 
a. Apelaciones de servicio expeditas: En ciertas circunstancias, la notificación de una decisión se hará en un plazo de 24 horas. Para todos los demás casos en donde una decisión estándar podría aumentar considerablemente el riesgo de su salud, se tomará una decisión y notificación en un plazo de 72 horas después de recibir toda la información necesaria. VNSNY CHOICE puede ampliar el plazo hasta por 14 días calendario si el afiliado solicita la extensión o si nosotros necesitamos información adicional y la demora le beneficia.
 
b. Apelaciones de servicio estándares: El aviso sobre la decisión se dará en un plazo de 30 días calendario después de recibir la apelación escrita o verbal. VNSNY CHOICE puede ampliar el plazo de 30 días calendario hasta por 14 días calendario si el afiliado o un proveedor en su nombre (escrito u oral) solicita la extensión o si VNSNY CHOICE justifica la necesidad de información adicional para beneficio del afiliado.
 
c. Apelaciones de reclamo: El aviso sobre la decisión se dará en un plazo de 60 días calendario después de recibir la apelación. No se harán extensiones sobre apelaciones de pago.
 
MARCOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR UNA DETERMINACIÓN DE ORGANIZACIÓN:
a. Determinación de organización expedita: El aviso de una decisión se hará tan rápido como la condición médica del afiliado lo requiera, pero en no más de 72 horas después de recibir la solicitud. VNSNY CHOICE puede ampliar el plazo hasta por 14 días calendario si el afiliado solicita la extensión o si nosotros necesitamos información adicional y la demora le beneficia.
 
b. Determinación de organización estándar: El aviso de una decisión se hará tan rápido como la condición médica del afiliado lo requiera, pero en no más de 14 días calendario después de recibir la solicitud. VNSNY CHOICE puede extender el marco de tiempo por hasta 14 días calendario si el afiliado solicita una extensión o VNSNY CHOICE puede otorgar una extensión si es en beneficio del afiliado.
 
c. Determinaciones de organización de quejas: El aviso de una decisión se hará en un plazo de 30 días calendario para quejas de proveedores no contratados y para todas las demás quejas, en un plazo de 60 días calendario.
 
MARCOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR RECLAMOS:
Todos los reclamos se deben presentar en un plazo de 60 días calendario a partir del incidente o cuando no se esté satisfecho.
a. Expedita: En ciertas circunstancias, la notificación de una decisión se hará en un plazo de 24 horas. Para todos los demás casos en donde una decisión estándar podría aumentar considerablemente el riesgo de su salud, se tomará una decisión y notificación en un plazo de 48 horas después de recibir toda la información necesaria y no después de tres días calendario.
b. Estándar: El aviso sobre la decisión se dará en un plazo de 30 días calendario después de recibir el reclamo escrito o verbal. VNSNY CHOICE puede ampliar el plazo de 30 días calendario hasta por 14 días calendario si el afiliado o un proveedor en su nombre (escrito u oral) solicita la extensión o si VNSNY CHOICE justifica la necesidad de información adicional para beneficio del afiliado.
 
Para obtener un número agregado de reclamos, apelaciones y excepciones presentados ante el plan, llámenos al 1-866-783-1444, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (los usuarios TTY/TDD deben llamar al: 711). También hay disponibles servicios de intérprete. O comuníquese con nosotros por correo electrónico al:
 
VNSNY CHOICE
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
 
Para obtener más información sobre apelaciones y reclamos, consulte la sección anterior.
 
 
"Cancelar la inscripción" de VNSNY CHOICE Medicare significa que su membresía en VNSNY CHOICE Medicare finaliza. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (elección propia) o involuntaria (no por elección propia).
 
  • Puede dejar VNSNY CHOICE Medicare porque usted ha decidido que quiere dejarlo. Puede hacerlo en cualquier momento y por cualquier motivo.
  • También hay pocas situaciones en las que se le podría requerir dejarlo.
  • Por ejemplo, debería dejar VNSNY CHOICE Medicare si se muda permanentemente fuera del área geográfica de servicio o si VNSNY CHOICE Medicare deja el programa de Medicare. No podemos pedirle que deje el plan debido a su salud.
 
Para cancelar su inscripción, usted puede: 
  • Enviar por correo su solicitud por escrito de cancelación de inscripción a:

VNSNY CHOICE Medicare
PO Box 4497
Scranton, PA 18505

  • Llamar a Servicios al afiliado al 1-866-783-1444 (los usuarios TTY/TDD deben llamar al: 711). También hay servicios de intérpretes disponibles.
  • Llamar al 1-800-MEDICARE (los usuarios TTY deben llamar al: 1-877-486-2048)
 
Para obtener más información sobre los derechos de apelación y reclamos del afiliado, consulte el Manual del afiliado (Evidencia de Cobertura) de Medicare Maximum, Medicare Preferred, Medicare Classic, o VNSNY CHOICE Total, o el Resumen de beneficios de Medicare Maximum, Medicare Preferred, Medicare Classic, o VNSNY CHOICE Total o comuníquese con nosotros. 
 
Todos los Planes Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año completo a la vez. Cada año, el plan decide si continúa por un año más. Aún si un Plan Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si su plan decide no continuar, debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área.

Última actualización 22.12.16

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