Reclamos y apelaciones de MLTC

AUTORIZACIONES DE SERVICIO

Un afiliado o proveedor puede solicitar una autorización previa para obtener un nuevo servicio, ya sea para un nuevo período de autorización o dentro de un período de autorización existente o una solicitud para cambiar un servicio según lo determine el plan de atención para un nuevo período de autorización.

Una solicitud de autorización previa expedita se decidirá en un plazo de tres días hábiles a partir de la recepción de la solicitud de servicios si el plan determina o el proveedor indica que un retraso pondría en grave peligro la vida, salud o habilidad del afiliado de lograr, mantener o recuperar la función máxima.

La Solicitud de revisión previa estándar se decidirá en tres días hábiles después de recibir toda la información necesaria pero no más de 14 días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.

Una revisión simultánea es una solicitud que el afiliado o proveedor hace en nombre del afiliado para obtener servicios adicionales que estén actualmente autorizados o atención en el hogar después de una hospitalización.

La Solicitud de revisión expedita concurrente se decidirá en un día hábil después de recibir toda la información necesaria pero no más de tres días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.

La Solicitud de revisión simultánea estándar se decidirá en un día hábil después de recibir toda la información necesaria pero no más de 14 días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.

En el caso de una solicitud de servicios de atención médica en el hogar cubiertos por Medicaid después de una hospitalización, un (1) día hábil después de recibir la información necesaria; excepto cuando el día siguiente a la solicitud de los servicios cae en fin de semana o día festivo, setenta y dos (72) horas después de recibir la información necesaria; pero en cualquier caso no más de tres días hábiles después de recibir la solicitud de los servicios.

El afiliado o el proveedor en nombre del afiliado puede solicitar, verbal o por escrito, extensiones por hasta 14 días calendario. El plan también puede iniciar una extensión si puede justificar la necesidad de información adicional y si la extensión es en beneficio del afiliado.

Si el plan deniega la solicitud de un afiliado para una revisión expedita, el plan la manejará como una revisión estándar. Los afiliados o proveedores puede apelar las decisiones del plan (consulte los procedimientos de apelación a continuación).

PRESENTAR UNA APELACIÓN 

Una apelación es el tipo de queja que usted presenta cuando quiere que reconsideremos o cambiemos una decisión. Por ejemplo, podría presentar una apelación si:

  • Nos negamos a cubrir o pagar por un servicio que usted considera que debemos cubrir.

  • Nosotros o uno de nuestros proveedores nos negamos a proporcionarle un servicio que usted considere que debería estar cubierto.

  • Nosotros o uno de nuestros proveedores del plan reduce o recorta un servicio que ha estado recibiendo.

  • Usted considera que estamos suspendiendo su cobertura demasiado pronto.

Una apelación puede presentarse de manera verbal o escrita. Las apelaciones deben solicitarse en un plazo de cuarenta y cinco (45) días a partir de la fecha del matasellos en el aviso de acción. Si la acción implica la cancelación, suspensión o reducción de un servicio previamente autorizado y el afiliado presenta una apelación de acción en un plazo de diez (10) días a partir del aviso de acción o a más tardar la fecha de una acción, lo que sea después, el afiliado puede solicitar ayuda para continuar. 

Ayuda para continuar mientras se procesa la apelación de una decisión sobre su atención: 

Un afiliado que presenta una apelación de una acción en un plazo de diez (10) días a partir del aviso del Plan de acción o antes de la fecha de intención del Plan de acción, lo que sea después, que implique la reducción, suspensión o cancelación de un servicio previamente autorizado, puede solicitar "ayuda para continuar".

Para presentar una apelación de una acción, escriba a:

VNSNY CHOICE
MLTC Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

También puede llamar a Servicios al afiliado al 1-866-783-1444 (los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711), si necesita ayuda para presentar una apelación de una acción. También hay servicios de intérpretes disponibles.

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UNA APELACIÓN "ESTÁNDAR" Y "EXPEDITA" DE ATENCIÓN MÉDICA? 

Si usted o su proveedor piensan que tomarse el tiempo para una apelación estándar podría resultar en un problema serio para su salud o poner en riesgo su vida, pueden solicitar una revisión expedita de la apelación de la acción. Le responderemos en un plazo de dos días hábiles después de recibir toda la información necesaria, pero no después de tres días hábiles a partir de recibir su solicitud de apelación. El periodo de revisión puede extenderse hasta 14 días si solicita una extensión o si necesitamos más información y el retraso es para su beneficio. Una decisión para determinar si cubriremos la atención médica puede ser una "decisión estándar" que se toma dentro del plazo estándar de 30 días calendario después de recibir la solicitud de apelación. El plan enviará un acuse de recibo de la apelación por escrito en un plazo de 15 días a partir de la recepción. Si se toma una decisión antes de que se envíe el acuse de recibo, el plan incluirá el acuse de recibo por escrito con el aviso de la decisión (un aviso).

¿QUÉ OCURRE SI SE DENIEGA LA SOLICITUD DEL AFILIADO PARA UNA REVISIÓN EXPEDITA? 

Si el plan deniega la solicitud del afiliado para presentar una apelación expedita, procesará la solicitud bajo el plazo estándar y tomará una determinación en un plazo de 30 días calendario. El plan le avisará al afiliado, verbalmente, que su solicitud expedita se manejará según el marco de tiempo estándar y enviará un aviso escrito de nuestra decisión para denegar la solicitud de apelación expedita en un plazo de dos días calendario a partir de la recepción de la solicitud.

¿QUÉ ES UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL? 

Los afiliados tienen derecho a solicitar una Audiencia imparcial y que su caso lo revise un Juez Oficina de Asistencia Temporal y para Personas Discapacitadas (OTDA) de NYS si la decisión del plan acerca de una apelación no es a favor del afiliado. Una audiencia imparcial se debe solicitar en un plazo de 60 días a partir de la decisión de apelación del plan. La OTDA emitirá una decisión por escrito para mantener o revertir la decisión del plan. Sin embargo, el estado de Nueva York requiere que un afiliado agote el proceso interno de apelaciones del plan antes de solicitar una audiencia imparcial.

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN EXTERNA?

Si se deniega una apelación porque se determina que el servicio no es médicamente necesario o es experimental o de investigación, los afiliados pueden presentar una apelación externa ante el Estado de Nueva York. La apelación externa se decidirá por revisores externos que no trabajan para nosotros ni para el estado de Nueva York. Estos revisores son personas calificadas aprobadas por el Estado de Nueva York. Usted no tendrá que pagar por la apelación externa. La decisión de su apelación externa se hará en 30 días. Podría necesitarse más tiempo (hasta 5 días hábiles) si el revisor de la apelación externa solicita más información. Puede obtener una decisión más rápida (apelación externa expedita) si su médico puede decir que el atraso causará un daño grave a su salud. El revisor de apelaciones externas tomará una decisión de una apelación externa en tres días calendario o menos. El revisor le informará sobre la decisión a usted y al plan inmediatamente por teléfono o fax; y luego, por medio de una carta. Usted puede solicitar una Audiencia imparcial y una apelación externa. Si solicita ambas, la decisión del Oficial de la Audiencia imparcial será la decisión final.

PRESENTAR UNA QUEJA 

Un reclamo es una expresión de insatisfacción con cualquier asunto diferente a la "acción del plan" por parte del afiliado o un proveedor en nombre del afiliado acerca de la atención y el tratamiento. Por ejemplo, podría presentar una queja si:

  • Usted tiene un problema con la calidad de su atención.

  • Usted no puede comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita

  • Tiene problemas para programar citas de manera oportuna.

  • Usted tiene un problema con el consultorio de su médico, ya sea que se trate de su condición o limpieza, o que le hacen esperar demasiado en la sala de espera.

Reclamos expeditos y estándar y apelación de reclamos 

El plan enviará un acuse de recibo de la apelación por escrito en un plazo de 15 días hábiles a partir de la recepción. Si se toma una decisión antes de que se envíe el acuse de recibo, el plan incluirá el acuse de recibo por escrito con el aviso de la decisión (un aviso).

Un reclamo expedito se decidirá tan rápido como la condición del afiliado lo requiera, pero en no más de 48 horas a partir de la recepción de la información necesaria o siete días calendario a partir de la recepción del reclamo. El plan le notificará a los afiliados acerca de la decisión por teléfono y por escrito en un plazo de tres días hábiles después de tomar la decisión.

Un reclamo estándar se decidirá en 45 días calendario a partir de la recepción de toda la información necesaria pero en no más de 60 días calendario a partir de la recepción del reclamo. El afiliado o el proveedor en nombre del afiliado puede solicitar, verbal o por escrito, una extensión por hasta 14 días calendario. El plan también puede iniciar una extensión si beneficia al afiliado.

Los afiliados tienen 60 días hábiles después de la recepción de la decisión del reclamo para presentar una apelación de un reclamo, el cual se puede enviar por medio de una carta o un formulario proporcionado por el plan. Las apelaciones de reclamo expeditas se decidirán en un plazo de dos días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria. Las apelaciones de reclamo estándar se decidirán en un plazo de 30 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria. No hay ningún otro nivel después de una apelación de un reclamo.

Puede presentar un reclamo verbalmente al llamar a Servicios al afiliado al 1-866-783-1444. (Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711). Los servicios de intérpretes también están disponibles o por escrito a:

VNSNY CHOICE
MLTC Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523