Reclamos y apelaciones de SelectHealth

AUTORIZACIONES DE SERVICIO 
 
Las Solicitudes de autorizaciones de servicio son solicitudes que un afiliado o proveedor en nombre del afiliado hace al plan para proporcionar un servicio, incluyendo una solicitud para obtener una referencia o un servicio no cubierto.
 
Un afiliado o proveedor puede solicitar una autorización previa para obtener un nuevo servicio, ya sea para un nuevo período de autorización o dentro de un período de autorización existente o una solicitud para cambiar un servicio según lo determine el plan de atención para un nuevo período de autorización.
 
Una Solicitud de revisión simultánea es una solicitud de autorización de servicio que un afiliado o un proveedor en nombre del afiliado hace para obtener servicios de atención médica después de una admisión como paciente hospitalizado o para obtener un servicio continuo, ampliado o más de un servicio de los que están autorizados actualmente por el plan.
 
Las solicitudes para obtener servicios de atención médica en el hogar se deben presentar después de una admisión como paciente hospitalizado, un día después de recibir la información necesaria, excepto cuando el día siguiente a la Solicitud de autorización de servicio sea fin de semana o feriado, 72 horas después de recibir la información necesaria, pero no más de tres días hábiles después de recibir la Solicitud de autorización de servicio.
 
Los marcos de tiempo para determinaciones de autorizaciones de servicio se pueden prolongar hasta 14 días calendario si el afiliado, la persona designada por el afiliado o el proveedor del afiliado solicita, de manera verbal o por escrito, una ampliación, o si el plan puede demostrar que se necesita información adicional y cómo la ampliación puede beneficiar al afiliado.
 
Las Solicitudes de autorización previa expedita se decidirán en un plazo de tres días hábiles a partir de que se reciba la solicitud de servicios.
 
La Solicitud de revisión previa estándar se decidirá dentro de tres días hábiles después de recibir toda la información necesaria pero no más de 14 días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.
 
La Solicitud de revisión expedita concurrente se decidirá en un día hábil después de recibir toda la información necesaria pero no más de tres días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.
 
La Solicitud de revisión simultánea estándar se decidirá dentro de un día hábil después de recibir toda la información necesaria pero no más de 14 días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.
 
Marcos de tiempo para aviso de acciones distintas a autorizaciones de servicio
 
Cuando el plan tenga la intención de reducir, suspender o cancelar un servicio previamente autorizado en el período de autorización, debe proporcionar al afiliado un aviso por escrito con al menos 10 días antes de la acción, excepto cuando el período de aviso por adelantado se recorte a cinco días en casos de fraude confirmado del afiliado.
 
PRESENTAR UNA APELACIÓN DE ACCIÓN 
 
Una apelación de una acción se presenta cuando el afiliado desea que reconsideremos o cambiemos una decisión del plan. Los afiliados deben designar un representante para presentar quejas, apelaciones de quejas y apelaciones de acción en su nombre. Por ejemplo, podría presentar una apelación de una acción si:
 
  • Nos negamos a cubrir o pagar por un servicio que usted considera que debemos cubrir.
  • Nosotros o uno de nuestros proveedores nos negamos a proporcionarle un servicio que usted considera que debería estar cubierto.
  • Nosotros o uno de nuestros proveedores del plan reduce o recorta un servicio que ha estado recibiendo.
  • Usted considera que estamos suspendiendo su cobertura demasiado pronto.
 
Una apelación de una acción la puede presentar, verbal o por escrito, un afiliado o la persona que este designe. Las apelaciones de acción se deben solicitar con no menos de 60 días hábiles y con no más de noventa (90) días a partir de la fecha del aviso de acción para presentar una apelación de una acción. Una apelación de una acción debe seguirla una apelación de una acción firmada y por escrito que enviada al plan.
 
Las apelaciones de acciones expeditas se realizan cuando el plan o el proveedor considera que un retraso podría poner en peligro grave la vida del afiliado o su habilidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima, o cuando la acción involucró una solicitud de revisión simultánea. El plan resolverá una apelación de una acción expedita tan rápido como lo requiera la condición del afiliado, en dos días hábiles a partir de la recepción de la información necesaria y no más tarde de tres días hábiles a partir de la fecha de recepción de la apelación de una acción.
 
Si el plan deniega una apelación de una acción expedita del afiliado, el plan manejará la solicitud según los marcos de tiempo de la solicitud estándar de apelación de una acción. El plan avisará al afiliado sobre la denegación de una apelación de una acción expedita de manera oral y enviará un aviso por escrito en un plazo de dos días a partir de la determinación.
 
Para una apelación de una acción estándar, el plan enviará un acuse de recibo por escrito de la apelación de una acción en un plazo de 15 días a partir de la recepción. Si se llega a una determinación antes de que se envíe el acuse de recibo, el plan puede incluir el acuse de recibo por escrito con el aviso de la determinación de la apelación de una acción (una decisión). El plan resolverá las apelaciones de acción tan rápido como la condición del afiliado lo requiera y no después de 30 días a partir de la fecha de recepción de la apelación de acción.
 
Ayuda para continuar mientras se procesa la apelación de una decisión sobre su atención: 
 
Si una acción implica la cancelación, suspensión o reducción de un servicio previamente autorizado y el afiliado presenta una apelación de acción en un plazo de diez (10) días a partir del aviso de acción o a más tardar la fecha de una acción, lo que sea después, el afiliado puede solicitar ayuda para continuar. 
Para presentar una apelación de una acción, escriba a:
VNSNY CHOICE
Select Health Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
 
También puede llamar a Servicios al afiliado al 1-866-783-1444 (los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711), si necesita ayuda para presentar una apelación de una acción. También hay servicios de intérpretes disponibles.
 
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UNA APELACIÓN "ESTÁNDAR" Y "EXPEDITA" DE UNA ACCIÓN PARA LA ATENCIÓN MÉDICA? 
 
Si usted o su proveedor piensan que tomarse el tiempo para una apelación estándar de una acción podría resultar en un problema serio para su salud o poner en riesgo su vida, pueden solicitar una revisión expedita de la apelación de la acción. Le responderemos en un plazo de dos días hábiles después de recibir toda la información necesaria, pero no después de tres días hábiles a partir de recibir su solicitud de apelación. El periodo de revisión puede extenderse hasta 14 días si solicita una extensión o si necesitamos más información y el retraso es para su beneficio. Una decisión para determinar si cubriremos la atención médica puede ser una "decisión estándar" que se toma dentro del plazo estándar de 30 días calendario después de recibir la solicitud de apelación.
 
¿QUÉ OCURRE SI SE DENIEGA LA SOLICITUD DEL AFILIADO PARA UNA REVISIÓN EXPEDITA?
 
Si el plan deniega la solicitud del afiliado para presentar una apelación expedita, procesará la solicitud bajo el plazo estándar y tomará una determinación en un plazo de 30 días calendario. El plan le avisará al afiliado, verbalmente, que su solicitud expedita se manejará según el marco de tiempo estándar y enviará un aviso escrito de nuestra decisión para denegar la solicitud de apelación expedita en un plazo de dos días a partir de la recepción de la solicitud.
 
¿QUÉ ES UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL? 
Los afiliados tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial y a que su caso lo revise un Juez administrativo de la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) del estado Nueva York si la decisión del plan sobre la apelación no es a favor del afiliado, la OAH emitirá una decisión por escrito para mantener o revertir la decisión del plan. Sin embargo, el estado de Nueva York requiere que un afiliado agote el proceso interno de apelaciones del plan antes de solicitar una audiencia imparcial. Los afiliados pueden buscar rectificar una determinación adversa de manera simultánea a través del proceso interno del plan y el proceso de audiencia imparcial. Un afiliado también puede buscar una audiencia imparcial si el plan no cumple con actuar con prontitud razonable con respecto a dichos servicios.
 
¿QUÉ ES UNA APELACIÓN EXTERNA? 
Si una apelación se deniega porque se determina que el servicio no es médicamente necesario o es experimental o de investigación, los afiliados tienen derecho a presentar una apelación externa en un plazo de cuatro meses a partir del aviso de la decisión de la apelación. Si un afiliado solicita una audiencia imparcial y una apelación externa, la decisión del Oficial de la audiencia imparcial será la decisión final. Un afiliado es elegible para una apelación externa cuando el afiliado haya agotado el procedimiento de revisión de utilización interna del plan, haya recibido una determinación adversa final del plan o el afiliado y el plan hayan acordado renunciar a los procedimientos de apelación internos.
 
PRESENTAR UN RECLAMO 
Un "reclamo" es una expresión de insatisfacción con cualquier asunto diferente a la "acción del plan" por parte del afiliado o un proveedor en nombre del afiliado acerca de la atención y el tratamiento. Por ejemplo, podría presentar un reclamo si:
  • Usted tiene un problema con la calidad de su atención.
  • Usted no puede comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita.
  • Tiene problemas para programar citas de manera oportuna.
  • Usted tiene un problema con el consultorio de su médico, ya sea que se trate de su condición o limpieza, o que le hacen esperar demasiado en la sala de espera.
 
Reclamos expeditos y estándar y apelación de reclamos
 
Un reclamo expedito se decidirá tan rápido como la condición del afiliado lo requiera, pero en no más de 48 horas a partir de la recepción de la información necesaria o siete días a partir de la recepción del reclamo. El plan le notificará a los afiliados acerca de la decisión por teléfono y por escrito en un plazo de tres días hábiles después de tomar la decisión.
 
Un reclamo estándar se decidirá en 45 días calendario a partir de la recepción de toda la información necesaria pero en no más de 60 días calendario a partir de la recepción del reclamo.
 
Los afiliados tienen 60 días hábiles después de la recepción de la decisión del reclamo para presentar una apelación de un reclamo, el cual se puede enviar por medio de una carta o un formulario proporcionado por el plan. Las apelaciones de reclamo expeditas se decidirán en un plazo de dos días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria. Las apelaciones de reclamo estándar se decidirán en un plazo de 30 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria.
 
Para presentar un reclamo, escriba a:
VNSNY CHOICE
Select Health Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
 
También puede llamar a Servicios al afiliado al 1-866-783-1444 (los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711), si necesita ayuda para presentar un reclamo. También hay servicios de intérpretes disponibles.