Reclamos y apelaciones de VNSNY CHOICE FIDA Complete

VNSNY CHOICE FIDA Complete (plan de Medicare-Medicaid) toma su atención médica con seriedad. Nos esforzamos por brindarle servicios y cobertura de calidad para garantizar que nuestros prestadores y nuestro personal lo traten con cortesía y respeto.  
 
Como participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete, tiene derecho a que protejan su privacidad, a recibir servicios cubiertos de manera oportuna, y a que le informen y participe en las decisiones sobre su atención médica. Todo esto se explica en detalle en su Manual del participante (también denominado Evidencia de cobertura). Consulte su Manual del participante/Evidencia de cobertura.
 
Tiene el derecho a presentar una reclamación (o “queja”) y una apelación. También puede designar a otra persona para que actúe como su representante para presentar una apelación en su nombre. Puede presentar su solicitud de forma oral o escrita.
 
 
 
Para nombrar un representante que actúe en su nombre, use el Formulario de nombramiento de representante (CMS-1696) en inglés o en español.
 
También debe completar un Formulario de autorización de información médica, para que VNSNY CHOICE FIDA Complete pueda compartir información confidencial sobre usted y sus expedientes médicos.
 
El Estado de Nueva York creó un programa de protección al participante, llamado Red de Protección al Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar a los participantes ayuda gratuita y confidencial sobre cualquier servicio que ofrezca VNSNY CHOICE FIDA Complete. Puede comunicarse con ICAN al número gratuito 1-844-614-8800 o en línea en www.icannys.org.
 
 
Una queja es un tipo de reclamación que usted hace si no está satisfecho con la atención que recibió de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de uno de nuestros prestadores. Por ejemplo, podría presentar una queja si:
  • Una persona relacionada con su atención lo trató de forma grosera.
  • No puede comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita.
  • Tiene problemas para programar turnos de manera oportuna.
  • Tiene un problema con el consultorio de su médico, ya sea por su condición o limpieza, o por el hecho de que le hacen esperar demasiado en la sala de espera.
 
 
Puede presentar una queja de las siguientes maneras: por teléfono, por fax o por correo.
 
Usted o un representante autorizado puede presentar una queja con
VNSNY CHOICE FIDA Complete o nuestros prestadores por teléfono o correspondencia a
VNSNY CHOICE FIDA Complete o nuestros prestadores. 
 
Por línea telefónica gratuita: 1-866-783-1444, los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., (TTY: llame al 711). Hay servicios gratuitos de interpretación disponibles.
Por fax: 1-866-791-2213
Por correo:
VNSNY CHOICE FIDA Complete
Grievance & Appeals Department
P.O. Box 445 
Elmsford, NY 10523
 
 
Usted o su representante autorizado puede presentar una queja externa con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) por:
Teléfono: 1-800-Medicare
 
Todas las quejas se deben de presentar en un plazo de 60 días calendario después del incidente o cada vez que haya una insatisfacción. Las quejas expeditas se deben presentar en un plazo de 60 días calendario después de la fecha de la decisión de cobertura y deben incluir el certificado de necesidad de un médico.
 
VNSNY CHOICE FIDA Complete les enviará a usted y/o su representante un acuse de recibo de la queja por escrito, dentro de los 15 días hábiles posteriores a la recepción. Si se toma una decisión antes del envío del acuse de recibo, VNSNY CHOICE FIDA Complete no enviará el acuse de recibo por escrito.
 
VNSNY CHOICE FIDA Complete responderá a su queja tan rápido como lo requiera su condición pero no después de:
a) Expedita: revisión de documentos: se tomará una decisión y se dará aviso en un plazo de 24 horas en ciertas circunstancias. Para todos los demás casos en donde una decisión estándar podría aumentar considerablemente el riesgo de salud, se tomará una decisión y se notificará en un plazo de 48 horas después de haber recibido toda la información necesaria y no después de 3 días calendario a partir de la recepción de la queja.
Ciertas circunstancias que requieren una respuesta en el plazo de veinticuatro (24) horas se definen como:
  • La reclamación involucra una decisión de VNSNY CHOICE FIDA Complete para aplicar una extensión con respecto a la determinación de una organización.
  • La reclamación involucra la negativa de VNSNY CHOICE FIDA Complete para otorgar una solicitud de un participante para una determinación expedita de una organización.
 
b) Estándar: el aviso sobre la decisión se dará en un plazo de 30 días calendario después de que VNSNY CHOICE FIDA Complete reciba la queja verbal o escrita.
 
c) VNSNY CHOICE FIDA Complete puede ampliar el plazo de 30 días calendario hasta 14 días calendario más, en caso de que usted o un prestador en su nombre solicite (de forma escrita o verbal) la extensión o de que VNSNY FIDA Complete justifique la necesidad de información adicional y documente la forma en que el retraso beneficia al participante. Cuando extienda el plazo, VNSNY CHOICE FIDA Complete les avisará de inmediato a usted y/o su representante por escrito sobre las razones para el retraso.
 
En el caso de quejas expeditas, VNSNY CHOICE FIDA Complete les notificará a usted y/o su representante sobre la decisión y enviará un aviso por escrito en el plazo de 3 días hábiles después de tomar la decisión.
 
 
Una apelación es el tipo de reclamación que usted presenta cuando quiere que reconsideremos o cambiemos una decisión sobre su servicio de atención médica. Por ejemplo, podría presentar una apelación si:
  • Nos negamos a cubrir o pagar un servicio que usted considera que debemos cubrir.
  • Nosotros o uno de nuestros prestadores nos negamos a prestarle un servicio que usted considera que debería estar cubierto.
  • Nosotros o uno de nuestros prestadores del plan reduce o recorta un servicio que ha estado recibiendo.
  • Considera que estamos suspendiendo su cobertura demasiado pronto.
  • Puede presentar una apelación si desea que se reconsidere o se cambie una decisión que hayamos tomado respecto de los servicios o beneficios que lo cubren.
 
 
¿Cuál es la diferencia entre una apelación estándar y una apelación expedita?
 
Apelación estándar: una apelación estándar es una en la que tomamos una decisión acerca de si cubriremos su atención médica dentro del período de 30 días calendario para apelaciones de servicio o 30 días para apelaciones de reclamos.
 
Apelación expedita: las apelaciones expeditas serán otorgadas cuando una decisión estándar pueda aumentar considerablemente el riesgo para la salud del participante. 
 
Puede solicitar una apelación expedita solo si usted o su médico considera que esperar una apelación estándar podría dañar gravemente su salud o su capacidad para hacer actividades. (Las apelaciones expeditas se aplican solo a solicitudes de atención médica. No puede obtener una apelación expedita para solicitudes de pago por atenciones que usted ya haya recibido).
 
Existen cuatro (4) niveles de apelaciones:
1. Apelación inicial a VNSNY CHOICE FIDA Complete
2. Apelación a la Unidad de Audiencias Administrativas (Administrative Hearing Unit) de FIDA en la Oficina de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados (Office for Temporary Disability Assistance, OTDA)
3. Apelación al Consejo de Apelaciones de Medicare
4. Apelación al Tribunal del Distrito Federal
 
  • Usted, sus prestadores o sus representantes tienen 60 días calendario para presentar una apelación relacionada con un rechazo, reducción o cancelación de cobertura de beneficios de Medicare o Medicaid. Si hay una solicitud para continuar los beneficios mientras la decisión de la apelación está pendiente y dicha apelación implica la terminación o modificación de un servicio previamente autorizado, la apelación se debe solicitar dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha del sello postal en el aviso o a la fecha de vigencia propuesta para la acción, lo que ocurra después.
  • VNSNY CHOICE FIDA Complete le enviará un acuse de recibo por escrito de la apelación, dentro de los 15 días calendario posteriores a la recepción. Si se toma una decisión antes del envío del acuse de recibo, VNSNY CHOICE FIDA Complete no enviará el acuse de recibo por escrito.
 
VNSNY CHOICE FIDA Complete decidirá el resultado de la apelación y le notificará a usted (y a su prestador, si corresponde) de nuestra decisión tan pronto como lo requiera su condición, pero no después de los siguientes plazos. 
  • Estándar: respuesta dentro de los 30 días calendario para las apelaciones de servicios y 30 días para las apelaciones de reclamos.
  • Expedito: respuesta dentro de las 72 horas.
  • Extensión: usted o un prestador en su nombre puede solicitar una extensión verbalmente o por escrito. La razón de la extensión deberá estar bien documentada y cuando VNSNY CHOICE FIDA Complete solicite la extensión, se notificará por escrito las razones para el retraso e informará al participante de su derecho de presentar una queja expedita si no está de acuerdo con la decisión de otorgar una extensión.
  • VNSNY CHOICE FIDA Complete hará un esfuerzo razonable por enviarle un aviso verbal con prontitud para las apelaciones expeditas y documentará dicho esfuerzo. VNSNY CHOICE FIDA Complete enviará un aviso por escrito en un plazo de 2 días calendario después de enviar el aviso oral de su decisión para las apelaciones estándar y expeditas.
  • VNSNY CHOICE Complete proporcionará beneficios continuos para todos los beneficios aprobados previamente por Medicare y Medicaid que se terminan o modifican, pendientes de una apelación interna del plan FIDA, audiencias administrativas integradas y del Consejo de Apelaciones de Medicare si la apelación original se solicita a VNSNY CHOICE FIDA Complete dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha en el sello postal del aviso (de la decisión que se está apelando) o de la fecha de vigencia propuesta para la acción, lo que suceda después.
 
 
Puede presentar una apelación de las siguientes maneras: por teléfono, por fax o por correo.
 
Por línea telefónica gratuita: 1-866-783-1444, los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (TTY: llame al 711). Hay servicios gratuitos de interpretación disponibles.
Por fax: 1-866-791-2213
Por correo:
VNSNY CHOICE FIDA Complete
Grievance & Appeals Department 
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
 
 
Puede presentar una apelación de las siguientes maneras: por teléfono o por correo.
 
Usted, su representante autorizado o un médico que receta puede presentar una apelación con respecto a la cobertura de medicamentos (Parte D) con MedImpact, nuestro proveedor farmacéutico:
Llame a la línea gratuita 1-888-672-7203, de lunes a viernes, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para usuarios de TTY, llame al 711.
Por correo:
MedImpact Healthcare Systems
Coordinador de apelaciones
10680 Treena Street, Stop 5
San Diego, CA 92131
 
 
Los períodos para presentar apelaciones de medicamentos bajo receta que pertenecen y no pertenecen a la Parte D de Medicare son los siguientes:
 
Su cobertura como participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete incluye muchos medicamentos bajo receta. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Existen algunos medicamentos que la Parte D de Medicare no cubre pero que Medicaid podría cubrir.
  • Usted, sus prestadores o sus representantes tienen 60 días calendario para presentar una apelación relacionada a un rechazo, reducción o cancelación de cobertura de medicamentos autorizada de Medicare o Medicaid.
  • VNSNY CHOICE FIDA Complete le enviará un acuse de recibo por escrito de la apelación dentro de los 15 días calendario posteriores a la recepción. Si se toma una decisión antes del envío del acuse de recibo, VNSNY CHOICE FIDA Complete no enviará el acuse de recibo por escrito.
 
VNSNY CHOICE FIDA Complete decidirá el resultado de la apelación y le notificará a usted o su representante (y a su prestador, si corresponde) acerca de nuestra decisión tan pronto como lo requiera su condición, pero no después de los siguientes plazos:
  • Dentro de las 72 horas posteriores a todas las apelaciones de beneficios de medicamentos expeditas.
  • Apelaciones de medicamentos bajo receta que no pertenecen a la Parte D de Medicare: para apelaciones estándar en el plazo de 7 días calendario desde la recepción de la apelación sobre apelaciones de medicamentos bajo receta de Medicaid y no más de 30 días calendario después de la fecha de recepción de su otro tipo de apelación.
 
Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información, podríamos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos emplear tiempo adicional para tomar la decisión, le enviaremos una carta en la que se explicará por qué necesitamos más tiempo.
 
  • Apelaciones de la Parte D de Medicare: para apelaciones estándar que se realicen de la forma más expedita posible para la salud del participante, pero no después de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la apelación.
 
Para obtener el número total de presentaciones de quejas, apelaciones y excepciones ante el plan, llámenos al 1-866-783-1444, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (los usuarios TTY/TDD deben llamar al: 711) o contáctenos por correo a:
VNSNY CHOICE 
Attn: Grievance & Appeals Department
PO Box 445
Elmsford, NY 10523
 
 
 
Esta es una página relacionada con FIDA; algunos de los vínculos lo redireccionarán a información que no es de FIDA o a un sitio web diferente.
 
VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para proporcionar beneficios a los Participantes de ambos programas a través de la Demostración de doble ventaja totalmente integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).
 
Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como Braille o CD de audio. Llame gratis al: 1-866-783-1444, TTY: 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
 
Última actualización 21.3.17

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