會員表單

以下是 VNSNY CHOICE Total 會員有時可能需要的各種表格或其他文件的連結。 

當然,若您需要其他資訊或支援,也可以致電會員服務部:

1-866-783-1444
TTY 使用者請撥打 711
每週 7 天,早上 8:00 至晚上 8:00

MLTC 表單

關於依據 HIPPA 規定披露健康資訊的授權(中文

健康照護委託書(中文

MA 表單

公開健康資訊表(英文西班牙文) 
Medicare 處方藥給付裁定申請表(英文

Medicare 處方藥給付裁定申請表(英文) 
代表人委任書(英文

其他文件

做出關於您的醫療照護的決定(中文

患者自決政策(中文

事前規劃醫療方式(中文

MLTC 權利法案(中文

隱私權規範公告(中文

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VNSNY CHOICE Medicare Total 是搭配 Medicare 合約的 HMO SNP 計劃。此計劃也是與紐約州衛生署 (New York State Department of Health) 簽約的 Medicaid Advantage Plus 計劃。投保 VNSNY CHOICE Medicare 視是否續約而定。

最後更新時間︰2017 2  8